9月，桂花飘香，上海市医学会生殖医学分会2021学术年会暨上海市人类辅助生殖技术培训基地高峰论坛于9月24日至26日在上海隆重举行。本次大会结合国内外生殖医学领域的研究进展，全方位探讨了生殖医学从基础研究到临床实践的前沿技术和策略，为我们带来了一场学术盛宴。

在9月25日的主论坛上，上海仁济医院的孙云教授向与会者详细介绍了单囊胚移植策略的选择这一主题。

辅助生殖技术(ART)的发展在40多年间取得了质的飞跃，生殖医学也从追求妊娠率转向追求健康的活产。ART治疗成功的标准定义是临床妊娠无OHSS，足月单胎健康活产。

在国际上，75个国家报告了抗逆转录病毒疗法数据，并监测了63%-70%的全球抗逆转录病毒疗法周期。结果表明，单胚胎移植呈上升趋势。根据美国辅助生殖技术协会(SART)的数据，2008年至2017年，单胚胎移植比例逐年上升，多胎妊娠率逐年下降。在英国，2009年，英国人类受精与胚胎学协会(HFEA)制定了促进单胚胎移植的法规，也将国内多胎出生率从2009年的24%降至20年的10%。此外，瑞典、芬兰、比利时、加拿大等国也在推广单胚胎移植，以将多胎出生率降至10%以下。

中华医学会生殖医学分会2018年辅助生殖技术数据报告显示，与2017年相比，胚胎移植数量有所下降，但两次胚胎移植比例仍超过50%，新鲜胚胎移植多胎妊娠率有所上升。

2016年，一项包括项随机对照研究(RCT)的荟萃分析比较了囊胚和卵裂胚胎的活胚胎移植率。结果表明，从移植胚胎数来看，卵裂期大于囊胚期，但囊胚活产率优于卵裂期，单胚胎移植中两组无显著差异。当移植胚胎数相同时，囊胚优于卵裂期。

一项涉及19项RCT研究的荟萃分析比较了新鲜胚胎移植的多胎出生率，供卵者领先-助孕前三名的结果显示，当卵裂期胚胎数大于囊胚数时，两组多胎出生率无差异，当单胚胎移植和移植胚胎数相同时，两组多胎出生率无差异。孙教授指出，所有这些证据都支持囊胚移植。美国公布的SART数据(2004年至2013年的数据为181523人)比较了单囊胚和单卵裂期。结果表明，首次单胚移植的鲜胚活产率高于卵裂期，提高了15%左右。当年龄37岁且至少有一个冷冻胚胎时，无论是单卵裂期还是单囊胚移植都能取得较好的临床结局，多胎出生率也得到很好的控制，在1.6%-2.2%之间。首次新鲜胚胎移植失败，进行冷冻胚胎移植(FET)时，囊胚卵裂期活产率提高约10%，多胎出生率控制在2%以下，冷冻胚胎活产率低于新鲜胚胎移植，主要与冷冻胚胎患者年龄增长有关。美国SART数据也比较了单卵裂期和双卵裂期。结果显示，在第一次新鲜胚胎移植时，两组的活产率没有显著差异，但在多胞胎中，双卵裂期大于单囊胚，增加了约-15倍。第一次新鲜胚胎移植失败时，FET单囊胚与双卵裂期活产率无显著差异，双卵裂期多胎出生率高于单囊胚，增加约16倍。在中国，Pr领导的多中心RCT研究的结果

还比较了单囊胚和双囊胚的SART数据。结果表明，预后较好(1个冷冻胚胎)的人群中，双囊胚的活产率仅比单囊胚高7%，但多胎出生率却高出近20倍。与单囊胚相比，FET双囊胚的活产率提高了13%，多胎出生率提高了约19倍。2020年的一项荟萃分析(包括三项RCT研究)显示，就活产率而言，双囊胚明显高于单囊胚，就多胎出生率而言，双囊胚也明显高于单囊胚。这些证据表明，双囊胚可以提高活产率，但应注意多胎妊娠对新生儿围产期结局的影响。

来自瑞典的试管婴儿分析涉及61，313名患者和4，700个取卵周期，探讨了单囊胚移植对试管婴儿成功率的影响。结果表明，单胚移植中新鲜胚胎和冷冻胚胎的比例分别为84%和98%，单囊胚移植中新鲜胚胎和冷冻胚胎的比例分别为31%和88%。同样，本研究还探讨了移植策略对试管婴儿成功率的影响。结果表明，新鲜胚胎和冷冻胚胎的累计活产率为27%-36.3%，供卵者为第一-第三类助孕，其中新鲜胚胎稳定，约为23%，活产率无明显变化，而冷冻胚胎约为5%-15%，活产率逐年增加。可见，FET活产率的提高是瑞典累计活产率提高的主要原因。来自比利时的单中心数据探讨了全囊胚移植对试管婴儿妊娠成功率的影响，并分析了将胚胎从全卵裂期移植到全囊胚移植的临床结局。结果表明，胚胎移植数量逐渐减少，整个囊胚移植组平均移植胚胎数为1.个；以活率/胚胎、活率和累计活率/OR计，全囊肿。

胚移植组并未显著下降；全囊胚移植时，无胚胎移植比例显著增加。这些证据表明，囊胚移植并不降低影响IVF妊娠结局，但可降低多胎率，改善围产结局。关于单胚移植新生儿围产结局方面，2010BMJ纳入了8项RCT研究的meta显示，单胚胎移植降低早产及新生儿体重发生风险；20Fertlity纳入8项RCT研究的meta显示，单胚胎移植降低早产及新生儿低体重发生率；美国SART数据显示，与自然妊娠比较，单胚移植早产发生率、小于胎龄儿（SGA）及新生儿评分无显著差异，而多胚移植新生儿评分及NCU发生率显著升高。供卵领先-三甲助孕另外，不同的预后人群中单囊胚移植新生儿围产结局也不同。美国SART数据显示，在预后良好人群，年龄37岁时单囊胚移植新生儿围产结局最佳；在预后一般人群，年龄37岁时单囊胚移植新生儿围产结局最佳；而在38-42岁之间，移植2个囊胚的新生儿结局略有提升，但无统计学差异；在预后较差人群中，移植单个与多个囊胚新生儿围产结局无显著差异。

因此，在预后较好以及预后一般人群中，为改善新生儿围产结局，建议年龄37岁人群行单囊胚移植，而在预后较差人群中，移植胚胎数目增加不影响新生儿结局。在胚胎移植数目上，2018年《上海市人类辅助生殖技术规范》指出：第一周期移植胚胎数目不得超过1个，供卵领先-三甲助孕每个周期胚胎移植总数不超过2个。

2019年，Lancet杂志上发表了来自中国1650名大样本多中心的RCT研究，该研究在排卵正常人群中比较了首次新鲜与冷冻囊胚移植的临床结局。结果发现，单囊胚移植比例中，鲜胚占97.4%，冻胚占94.7%，在主要结局指标活产率方面，冻胚高于鲜胚，约增加10%，临床妊娠率、种植率以及新生儿体重方面，冻胚均高于鲜胚；在排卵正常预后较好人群中，冷冻单囊胚移植可显著改善IVF结局，供卵领先-三甲助孕这为单囊胚移植策略提供了高质量的循证医学证据。

2020年，BMJ杂志发表了来自欧洲460名多中心的RCT研究，致力于比较新鲜囊胚与冷冻囊胚临床结局。结果显示，两组在持续妊娠率、活产率、妊娠期并发症及围产儿结局方面均无差异。2021年，Humanreproduction杂志发表了来自荷兰204例单中心RCT研究。该研究发现：在累积持续妊娠率、活产率及临床妊娠率方面，全胚冷冻后单囊胚移植均低于常规鲜囊胚+冻囊胚。

孙教授指出，以上3项RCT研究结果存在争议，其主要原因在于纳入人群不一致，中国纳入人群为预后较好人群，平均年龄28.8岁，获卵数平均为14个，而欧洲人群年龄平均为32.3岁，获卵数为89个，且包含一些预后较差人群。接着，孙教授介绍了单囊胚的选择，D5还是D6？2019年，Humanreproduction杂志发表了一项纳入29项研究的Meta分析，比较相同形态学评分D5和D6囊胚移植的临床结局。结果显示，在临床妊娠率方面，D5＞D6，分层分析显示，鲜胚及玻璃化冷冻D5优于D6，而慢速冷冻D5与D6无显著差异，因此，优先推荐移植D5囊胚，无D5囊胚时，D6囊胚也是可选的移植胚胎。最后，供卵领先-三甲助孕孙教授还介绍了胚胎延时摄像技术（Time-Lapse）技术，并指出，Time-Lapse提升单囊胚移植成功率的应用目前还处于试验阶段，仍需大样本研究进行验证。

孙教授最后总结道，实施选择性单囊胚移植是降低多胎率，获得单胎足月活产的最佳选择，成为全球ART的趋势。

④目前的循证医学证据不支持Time-Lapse选择胚胎的有效性，未来大数据及AI的发展可能会提供新思路。

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