囊胚培养是试管婴儿临床胚胎学的重要项目。它依赖生殖中心稳定和优质的胚胎培养系统、娴熟和成熟的胚胎培养技术、以及医者对患者临床特征和胚胎质量的深刻认识。坊间盛传的囊胚神话，医生和胚胎专家的观点是什么呢？囊胚培养的孰优孰劣如何评说？哪些患者适合做囊胚培养呢？让我们来看看关于囊胚培养的国际共识。

随着辅助生育技术的发展，促排卵方案的不断优化、胚胎培养系统的改良，近20年来国内外试管婴儿的成功率不断提高。通常，胚胎移植一般选择体外发育到第3天或第5天的胚胎两种策略。我们把发育到第3天的胚胎称之为“卵裂期胚胎”，把发育到第5天的胚胎称之为“囊胚”。

（图：（左）第3天卵裂期胚胎；（右）第5天囊胚）

在生理状态下，体内受精的卵裂期胚胎发育发生在输卵管，进入囊胚期的胚胎移入子宫腔着床。囊胚的形成在形态上经历了细胞融合、囊胚腔的出现和囊胚腔的扩张过程，基因调控经历了从母体调节向胚胎调节的转换，所以只有“好”胚胎才具有发育到囊胚的潜能。

那么，如何筛选“好”胚胎呢？对卵裂期胚胎进行形态学评估是最传统也是应用最广泛的胚胎筛选方法，但它对胚胎发育潜能的预测具有一定的局限性，也就是说，高评分的卵裂期胚胎也不一定都能发育成囊胚，而低评分的卵裂期胚胎仍有部分能发育成“漂亮”的囊胚。

因为胚胎经过囊胚期的筛选，好的囊胚比卵裂期胚胎具有更高的种植率，所以行选择性单囊胚移植可以降低多胎率而不降低妊娠率。

一、囊胚培养的主要观点：

囊胚培养的优势

1、囊胚培养可以筛选更具“活力”的胚胎，淘汰掉那些貌似可移植的卵裂期“绣花枕头”。

经过囊胚培养考验的胚胎种植率更高。根据报道，平均移植一个卵裂期胚胎的活产率大概在30~35%左右，而一个囊胚的活产率可以达到50~60%。

2、囊胚移植与子宫内膜的发育更生理同步

在孕激素的作用下，子宫内膜的同步发育是胚胎着床的先决条件，在试管婴儿周期，这个窗口期一般只有1~2天左右。试管婴儿的囊胚不是像自然受孕一样从输卵管进入宫腔的，而是被医生直接移送到宫腔内的，因此移植第5天的囊胚，正好与子宫内膜种植窗的时间吻合。

3、囊胚移植异位妊娠发生率显著低于卵裂期胚胎移植

如果第3天把卵裂期胚胎移植到子宫腔内，这个阶段胚胎理应在输卵管环境生长，所以胚胎会在宫腔内游走2~3天才等到囊胚期和内膜接触着床，在此期间胚胎很可能本能地追寻到输卵管里去。

假如输卵管因炎症有不完全阻塞，或激素分泌异常使输卵管蠕动不佳，胚胎可能会被阻滞在输卵管内发生宫外孕，因此试管婴儿仍然有2～5%的宫外孕率。胚胎在囊胚期移植进入宫腔，正是内膜期同步的阶段，囊胚很快就会找到自己的位置，减少了游走输卵管的机会，宫外孕发生率降低。

4、单囊胚移植降低多胎发生率

因为着床率提高，移植两个囊胚的双胎率太高，这是我们应该避免的。万一遇上囊胚再一分为二，就有可能发生3～4胎的多胎妊娠，这太恐怖了。所以单个囊胚移植可以减少多胎率的发生。

5、胚胎的抗冻性强

囊胚细胞数目多（可达100个以上），尤其是滋养外胚层细胞，冷冻复苏后损伤的修复能力强，对胚胎发育潜能的影响小。抗冻的耐受性正是对胚胎质量的一个考验，存活者胜出。

6、利于胚胎植入前遗传学诊断

对于PGD/PGS周期，囊胚细胞数目多，我们就可在囊胚的滋养层细胞取活检的材料，可以获取多点细胞使遗传学检测更为精确，又不会伤害囊胚的内细胞团，这可是胚胎发育的始基。

囊胚培养的局限性

1、难以对囊胚形成精确预测

以目前的技术条件，何种形态的卵裂期胚胎能够形成囊胚，虽然胚胎师有一定的经验性标准，但仍然无法准确预计。偶然也会发生卵裂期胚胎全部不能形成囊胚，造成没有胚胎移植的局面，这是大家最不愿看到的。囊胚形成失败可能也说明胚胎质量不够过硬。

2、囊胚高成功率误解

囊胚的成功率高这是不争的事实，但是有一个概念容易有误。囊胚是在第3天卵裂期胚胎进一步培养的基础上，淘汰了孱弱的伙伴而胜出的胚胎，当然会得到大家的青睐。如果让精选出来的明星队员，和普选的业余队员进行比赛，这会公平吗？所以所谓成功率高只是特指这个移植周期，你任用了精英队员，许多普通队员做了垫底。

3、体内环境总比体外的好

这是人们对囊胚培养最大的犹豫。理论上说，胚胎最理想的发育环境应该是母体的子宫，体外条件的未知因素是否会对胚胎产生不利作用？是否会改变表观遗传学的功能？已经有一些小样本研究，发现囊胚培养的子代出生体重偏重，这会不会产生成人期疾病的影响？当然这些观点还存在争议，研究还在继续，需要时间来回答这个问题。

4、遗传风险依然存在

一般认为，囊胚培养是对胚胎质量的一次优选，理论上染色体异常的胚胎很可能被排除。但是遗传学检测发现，高评分的囊胚中仍然有一定比例的染色体异常，在这个阶段，我们无法认定形成好囊胚者一定会是“一条好汉”。

5、单卵双胎率升高

二、囊胚培养的国际策略

2013年，美国生殖医学协会（ASRM）提出以下囊胚培养策略：

对试管婴儿结局“预后良好”的女性，也就是说相对年轻，卵巢储备好，获卵数充足（8枚成熟卵子），囊胚培养可以提高活产率，建议行进行单囊胚移植；

胚胎反复不着床的患者，囊胚培养可以减少因胚胎潜能差异导致的失败；

对试管婴儿结局“预后较差”的患者，囊胚移植并不能增加活产率，不建议行囊胚培养。

蔡令波

博士，副研究员

江苏省人民医院生殖中心